客户姓名： 资金账号： 电话/手机：
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- 1、目前年龄
A.30岁以下 B.31至45岁 C.46岁至55岁 D.56岁至70岁 E.71岁以上
（6分） （8分） （10分） （4分） （2分）
- 2、年收入状况
A.2万以下 B.2-5万 C.5-10万 D.10万以上
（3分） （5分） （8分） （10分）
- 3、投资目标
A.略赚或持平 B.适度盈利 C.高风险高收益 D.超额风险超额收益
（3分） （5分） （8分） （10分）
- 4、扣除房屋、汽车等不动产和固定资产以外，您目前用于证券投资的资产占您家庭资产的比例：
A.10％以下 B.11－20％ C.21－30％ D.31％以上
（10分） （8分） （5分） （3分）
- 5、您打算投资于创业板市场的资金占您的证券资产比例是：
A.10％以下 B.10－20％ C.20－30％ D.30％以上
（3分） （5分） （8分） （10分）
- 6、风险偏好
A.保守型 B.稳健型 C.积极型
（3分） （6分） （10分）
- 7、能够承担的损失
A.10%以下 B.11%-20% C.21%-30% D.31%以上
（3分） （5分） （8分） （10分）
- 8、您知道从哪些渠道可获得关于创业板上市公司的信息？（可多选）
A.深交所网站 B.巨潮网 C.上市公司网站 D.证监会指定披露信息的报刊
（一个选项得3分；两个选项得6分；三个选项以上的得10分。）
- 9、创业板市场存在较高风险，您知道主要有哪些风险？（可多选）
A.与主板规则差异可能带来的风险 B.退市风险 C.公司经营风险
D.技术失败风险 E.股价大幅波动风险
（一个选项得3分；两个选项得6分；三个选项以上的得10分。）
- 10、您知道创业板市场上市的公司具有哪些特征？（可多选）
A.具备一定的盈利基础 B.拥有一定的资产规模 C.需存续一定期限
D.具有较高的成长性
（一个选项得3分；两个选项得6分；三个选项以上的得10分。）
以上《创业板投资者调查问卷》为本人亲自填写，并保证信息真实有效。
客户签名： 年 月 日
（营业部柜台人员填写）
根据您填写的调查问卷，您的得分结果为： 分，您的风险承受能力为：
□保守型（40分以下） □稳健型（41－70分） □积极型（71分以上）
客户签名： 年 月 日
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